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25 Comentarios

  1. Me ha gustado la dualidad entre los tratamientos complementarios y su eficacia científicamente demostrada, pero que ello no implique la negatividad a probar nada que pueda ser útil.
    Entiendo que es muy difícil demostrar eficacia en algunas terapias complementarias ya que cada sesión puede ser diferente y las interacciones entre paciente y terapeuta muy individuales.
    Aún así me alegra conocer cuales de ellas pueden ser más o menos acertadas.

  2. Muchas gracias Dr. Me gusto mucho la presentacion, muy practica y muy interesante en hcaer ver con criterio objetivo la validez de los tratamientos alternativos empleados en fibromialgia. Concuerdo mucho en la no indicacion de la quiropraxia, este es un paciente que considero que por la hipersensibilidad que generalmente se manifiesta es muy susceptible a las manipulaciones. Considero interesante realizar estudios prospectivos con mayor numero de pacientes con tratamientos como el magnesio o la camara hiperbarica por ejemplo que al parecer indican que pudieran dar buenos resultados. Muchas gracias.

  3. Muy interesante el abordaje científico de las terapias complementarias y alternativas que ha presentado Dr Alegre.
    Tiene experiencia de aplicación de homeopatía (después de ver el video recomendado de homeopatía creencia o evidencia, genera muchas dudas su beneficio) y de la aplicación de magnetoterapia en fibromialgia?.
    Muchas gracias.

    • Sobre la homeopatía…. Creo que después de ver el video te debe haber quedado claro su valor y eficacia
      Te adjunto la revisión que hice para el reciente articulo de la SER sobre recomendaciones de tratamiento en la FM, en el solo sale la conclusión final de mi análisis (1).
      Homeopatía
      De las dos RS identificadas que evalúan la seguridad y eficacia de la homeopatía en pacientes con FM84, 85 , se ha elegido la última como referencia por ser la más completa85. Incluye 10 casos clínicos, 3 estudios observacionales y 5 ensayos clínicos (4 ECA y 1 EC no aleatorizado) y se hace un metaanálisis de estos últimos. Los casos clínicos son muy heterogéneos en cuanto a los principios homeopáticos utilizados y a las conclusiones sobre su efectividad. Los estudios observacionales, muestran una mejoría significativa en FIQ y MYMOP con un bajo nivel de evidencia (Nivel de evidencia 2-).
      El metaanálisis analiza conjuntamente diferentes principios homeopáticos con distintas dosis, pautas de administración y aproximaciones terapéuticas (homeopatía individualizada o en preparados homotoxicológicos o de medicina antroposófica) frente a placebo (4 estudios) o tratamiento habitual (1 estudio). Encuentran resultados significativos a favor del tratamiento homeopático en el contaje de puntos gatillo, la intensidad del dolor y fatiga. Mientras que el dolor, según la escala de McGill, y la depresión, no mostraron diferencias entre los grupos. En el análisis de los estudios que utilizaban homeopatía individualizada, el efecto sobre la intensidad del dolor dejó de ser significativo. El pequeño tamaño muestral y la acusada heterogeneidad metodológica de los estudios, así como el alto riesgo de sesgo de los mismos, hace complicado poder extraer conclusiones sobre los resultados de esta revisión (Nivel de evidencia 1-).
      En concreto no es esta tu pregunta, tu pregunta es si tengo experiencia: Nunca he recomendado Homeopatía, si he atendido muchos pacientes que han tomado o están tomando homeopatía, mi experiencia es que no mejoran ninguno de los síntomas principales de la FM (dolor, fatiga, sueño alt. Cognitiva) si que alguno mejora la ansiedad.

      La segunda parte de tu pregunta:
      Magnetoterapia:
      La que se promueve para la FM es la magnetoterapia craneal y te adjunto la revison efectuada hace pocos meses y publicada en el mismo número que te he indicado en el párrafo anterior.
      Estimulación magnética repetitiva (rTMS)
      En relación a la rTMS, de las RS identificadas60, 65-67 se ha tomado como referencia la primera que incluye 11 ECA, y un total de 369 pacientes aleatorizados a rTMS o placebo60. Existe una gran variación entre los estudios en cuanto a la frecuencia en hertzios, pulsos por sesión, número y duración de las sesiones y del tiempo total. Las variables de resultados son las mismas que en el caso de la tDCS comentada anteriormente. El análisis del efecto de la rTMS global mostró una mejoría estadísticamente significativa en cuanto a la reducción en la puntuación del dolor (x̄= 0,698; IC95%: 0,390 a 1,006); depresión (x̄= 0,377; IC95%: 0,148 a 0,607); fatiga (x̄= 0,500 IC95%: 0,177 a 0,824); calidad de sueño (x̄= 0,692 IC95%: 0,173 a 1,212); estado de salud general y funcionalidad (x̄= 0,536; IC95%: 0,293 a 0,778) y puntos gatillo (x̄= 0,436; IC95%: 0,014 a 0,858). Los resultados globales de la rTMS en cuanto a mejora cognitiva no fueron estadísticamente significativos (nivel de evidencia 1+).
      Los resultados de la rTMS localizada en M1 y en DLPFC frente a placebo, muestran unos resultados similares (nivel de evidencia 1+).

      Recomendación 11: Aunque en algunos estudios se han observado resultados estadísticamente significativos sobre la eficacia de la estimulación eléctrica transcraneal o la estimulación magnética transcraneal, el grupo elaborador considera que, dada su escasa relevancia clínica, no pueden recomendarse estas técnicas en el tratamiento de pacientes con fibromialgia (Recomendación grado B).
      Recomendación 16: No hay suficiente evidencia para recomendar la terapia electromagnética pulsátil en el tratamiento de la fibromialgia (Recomendación grado B).

      La magnetoterapia local puede tener sentido en que aumenta la microcirculación en el área aplicada y hay algún estudio de déficit de PO2 o de déficit de irrigación en los puntos de hiperalgesia. Lógicamente mejorando un punto o incluso todos no logramos gran cosa y por otro lado esta posible etiología no explica la enfermedad.

      1.- J. Rivera Redondo, P. Díaz del Campo Fontecha, C. Alegre de Miquel et al., Recomendaciones SER sobre el manejo de los pacientes con fibromialgia. Parte I: diagnóstico y tratamiento, Reumatología Clínica, https://doi.org/10.1016/j.reuma.2021.02.004

  4. excelente y necesaria esta charla. hay q decir q los pacientes con fibromialgia en muchisimos casos vienen con otras comorbilidades incluidas las musculares como el sindrome miofascial q requiere un examen fisico completo y se utiliza la terapia con aguja seca con mucho exito para desactivar estos puntos. mi otro comentario va hacia la utilizacion de melatonina pues existen estudios tanto sobre su importancia en el ciclo sueño- vigilia (Danilov, 2016), como de su efecto tanto sobre el sueño como sobre el dolor (Citera, 2000, De Zanette, 2014) y muchos otros estudios q alargarian mi intervencion. me gustaria conocer su opinion sobre el tema y de nuevo felicitaciones y muchas gracias

    • Gracias Álvaro por tus comentarios y el interés que demuestras.
      Dividamos la pregunta en dos:
      -Punción seca
      -Melatonina

      Con un apunte previo: este mes hemos publicado en Reumatología Clínica dos artículos, en abierto, sobre lo que NO se debe hacer en la fibromialgia, en el segundo habla de tratamientos y aborda la evidencia de estos dos comentarios tuyos.

      DOI: 10.1016/j.reuma.2021.02.004
      Disponible online el 28 de abril de 2021
      Recomendaciones SER sobre el manejo de los pacientes con fibromialgia. Parte I: diagnóstico y tratamiento

      10. Punción seca
      No se ha identificado ninguna RS que evalúe la seguridad o efectividad de esta técnica como intervención única en pacientes con FM. En una RS Cochrane que analizó, entre otras terapias, la acupuntura para el tratamiento de la FM97, se describe un pequeño ECA que comparaba un grupo de pacientes FM que recibía electroacupuntura + punción sobre puntos gatillo (trigger point acupuncture) (n=7) frente a acupuntura control (n=6). Dadas las características compuestas de la intervención y el pequeño tamaño de este estudio preliminar, los resultados del mismo no se consideran relevantes para la evaluación de la punción seca en pacientes con FM.
      Recomendación 20: no se recomienda la utilización de la punción seca, en pacientes con fibromialgia, debida a la ausencia de evidencia y la posibilidad de efectos secundarios frecuentes.

      Mi opinión: Asistí al inicio de esta técnica, presentada en los congresos internacionales de Myopain y liderada por el grupo de fisioterapeutas de Toledo.
      Siempre he tenido la sensación de que ha sido útil por su efecto placebo y no me convence las diversas hipótesis que he oído sobre sus mecanismos de acción.

      Hay que conocer que el efecto placebo es muy alto en la fibromialgia, si en el ensayo de un fármaco es de alrededor del 30% en las fibros era superior al 50% (escribo de memoria y debería buscarlo).
      A propósito, comentar que el efecto “nocebo” (efectos secundarios ocasionados por un placebo) también es muy elevado, esto lo estudiamos hace unos años y fue objeto de una ponencia en EULAR.

      Melatonina
      …. 2 ECA combinaron melatonina con un antidepresivo (n=164); 1 ECA combinó carisoprodol, paracetamol y cafeína (n=58); 1 ECA combina tramadol y paracetamol (n=315); 1 ECA combinó ácido málico y magnésico (n=24); 1 ECA combinó un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) con 5-hidroxitriptófano (5HTP) (n=200) y 1 ECA combinó pregabalina y duloxetina (n=41). Debido a la alta heterogeneidad encontrada sólo se realizó una síntesis narrativa de los resultados. En tres estudios se evidenció un mayor alivio del dolor del tratamiento combinado en comparación con la monoterapia. Estos ensayos examinaron tres combinaciones diferentes: melatonina y amitriptilina; fluoxetina y amitriptilina; pregabalina y duloxetina. Los eventos adversos experimentados por los participantes no fueron graves, y en los estudios que los describen (12 de los 16 estudios), todos los participantes experimentaron eventos adversos independientemente de la rama de tratamiento. Los eventos adversos más comunes fueron las náuseas, los mareos, la somnolencia y la cefalea.

      Mi opinión: Me parece que se utiliza mal.
      Normalmente se utiliza para inducir el sueño o intentarlo mantener, como si fuese un hipnótico o una benzodiazepina y nada más lejos.
      Como bien dices interviene en la regulación del ciclo del sueño, es decir que seria útil cuando hemos roto ese ciclo como es un jet-lag, pero no para el “sueño no reparador”.
      Y tampoco está clara la dosis, en España solo se permite la venta de 1.9 mgr y seguramente la dosis que podría ser eficaz para regular el ciclo estaría entre 5-10 mgr

  5. Me ha parecido interesante la revisión de tratamientos alternativos en el manejo de la Fibromialgia, así como los efectos secundarios de la asociación de varios fármacos y el riesgo que implica el uso de terapias complementarias. Muchas gracias

  6. Muchas gracias Dr Alegre!!
    Es importante el tema para dar opiniones serias y fundamentadas, ante las preguntas de nuestros pacientes

  7. Muchas gracias por este repaso de la evidencia científica de estos CAM. Estoy de acuerdo con los comentarios anteriores. Muchos de los pacientes con Fibromialgia utilizan estos CAM. Cúrcuma y magnesio es lo que más veo en mis pacientes. Evidentemente no todos los pacientes pueden tomarlos e intento explicar los posibles efectos adversos.

  8. Me ha parecido muy interesante el abordaje científico de las terapias complementarias que nos has has planteado y el mayor aprendizaje que he obtenido es pese a que algunas de ellas no tienen evidencia al respecto , lo cierto es que los pacientes las usan y esto sí que puede afectar al tratamiento prescrito por el médico. ¿Hay algun estudio que se haya focalizado en medir qué porcentaje de pacientes con fibromilagia usa estas terapias y cuáles son las más comúnmente usadas?
    Gracias.

    • No lo se Ester, creo que si, que hay estudios sobre el porcentaje de usos y las diferencias entre paises, lo lei hace mucho tiempo, intentaré buscarlo.

  9. Hola, me ha parecido muy interesante la explicación.
    Es necesaria más investigación para evitar la recomendación de terapias sin fundamento.

    Un saludo

  10. Gracias por la charla. Yo siempre intento dar la información que conozco acerca del riesgo de los tratamientos alternativos. Un saludo.

  11. Si, el uso de las CAM es muy habitual
    Los médicos acostumbramos a desconocerlos siendo principalmente importante conocer los efectos secundarios o las asociaciones con otros fármacos por ejemplo el triptofano y los IRNS.
    El que no sean eficaces, si son placebo, si no hacen daño, no se si nos tenemos que meter, muchas veces el placebo también cura.

  12. Si, es verdad, tienen tendencia a no decirlo
    En mi opinión es importante que sean conscientes de los posibles efectos adversos, sacarles las falsas esperanza no se si es bueno o malo, lo principal es no hacer daño como puede ocurrir en la quiropraxia.

  13. Muchas gracias. Una gran exposición de medicina basada en la evidencia de tratamientos alternativos en fibromialgia. Me será muy útil. Un saludo.

  14. ¡Dr Alegre enhorabuena!
    Me ha parecido muy interesante y útil la recopilación y análisis que ha hecho de las terapias alternativas /complementarias que existen en fibromialgia. Es una enfermedad muy compleja y amplia y los pacientes en ocasiones tienen dudas o te preguntan sobre la base científica que hay de algunas terapias, y no es fácil encontrar revisiones o estudios para poder asesorar o recomendar a tus pacientes.
    Muchas gracias .

  15. Me parece muy útil la información sobre las diferentes CAM para poder responder a preguntas de algunos de estos pacientes sobre la eficacia de estos tratamientos que siguen y tener en cuenta también el beneficio riesgo y los efectos secundarios que les pueden provocar. Me interesaba especialmente la discusión sobre terapia neural. No sé si tiene los datos sobre eficacia y nivel de evidencia de la terapia neural en fibromialgia.
    Muchas gracias Dr Alegre

    • Gracias por tu comentario y pregunta
      La terapia Neural en la fibromialgia se sustenta en una base hipotética de que es un trastorno neurovegetativo. Martinez-Lavin (Méjico) defiende esta idea y realmente se acompaña de muchos trastornos del sistema nervioso autónomo (distermia, palpitaciones, colon irritable, etc…), esta hipótesis se ha discutido mucho y no explica toda la sintomatología y exploración de la FM.
      La terapia neural presupone que una lesión anterior, como una cicatriz de intervención o una extracción molar , provoca una irritación de el sistema simpático/parasimpático, por lo que infiltrando con procaína la área lesionada se puede reordenar el sistema NV.
      Evidentemente esto es muy simplista y tampoco explicaría una mejoría global de la FM, en mi opinión hay cierto riesgo ya que la infiltración de un ganglio estrellado o un plexo solar tiene sus riesgos.
      En Pubmed hay 1999 publicaciones sobre la terapia neural, la ultima que he encontrado es de 1999, esta técnica se utilizó bastante sobre los años 50.
      De estas publicaciones solo son ensayos clínicos 11, ninguno en FM, 4 en dolor crónico como el herpes o el dolor lumbar, concluyen que si, que es moderadamente eficaz para mejorar la calidad de vida de los afectados.

      Espero que te ayude esta opinión sobre este tema.
      Gracias de nuevo

  16. Una ponencia de mucha utilidad y orientación para poder aconsejar a nuestros pacientes que quieran optar por terapias alternativas. Muy interesante y agradezco la claridad para exponer la evidencia que existe hasta el momento.
    Gracias.

  17. Muy interesante.
    Las pacientes suelen ocultar los tratamientos alternativos. Seria muy importante conocer ests información para asesorar y favorecer el automanejo de la enfermedad con tecnicas y procedimientos basados en la evidencia


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